Ansiedade Generalizada
Por Jorge Antônio Monteiro de Lima
06/09/2010
F41.1 - 300.02 - Ansiedade Generalizada
(Inclui Transtorno de Excesso de Ansiedade da Infância)
Características Diagnósticas
A característica essencial do Transtorno de Ansiedade Generalizada é uma
ansiedade ou preocupação excessiva (expectativa apreensiva), ocorrendo na
maioria dos dias por um período de pelo menos 6 meses, acerca de diversos
eventos ou atividades (Critério A). O indivíduo considera difícil controlar a
preocupação (Critério B). A ansiedade e a preocupação são acompanhadas de pelo
menos três sintomas adicionais, de uma lista que inclui inquietação,
fatigabilidade, dificuldade em concentrar-se,irritabilidade, tensão muscular e
perturbação do sono (apenas um sintoma adicional é exigido em crianças)
(Critério C). O foco da ansiedade e preocupação não está confinado a aspectos de
um outro transtorno do Eixo I, como ter um Ataque de Pânico (no Transtorno de
Pânico), sentir embaraço em público (na Fobia Social), ser contaminado (no
Transtorno Obsessivo-Compulsivo), estar afastado de casa ou de parentes próximos
(no Transtorno de Ansiedade de Separação), ganhar peso (na Anorexia Nervosa),
ter múltiplas queixas físicas (no Transtorno de Somatização) ou ter uma doença
séria (na Hipocondria), e a ansiedade e preocupação não ocorrem exclusivamente
durante o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (Critério D). Embora os
indivíduos com Transtorno de Ansiedade Generalizada nem sempre sejam capazes de
identificar suas preocupações como "excessivas", eles relatam sofrimento
subjetivo devido à constante preocupação, têm dificuldade em controlar a
preocupação, ou experimentam prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou
em outras áreas importantes (Critério E). A perturbação não se deve aos efeitos
fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicamento, exposição a
uma toxina) ou de uma condição médica geral, nem ocorre exclusivamente durante
um Transtorno do Humor, Transtorno Psicótico ou Transtorno Invasivo do
Desenvolvimento (Critério F).
A intensidade, duração ou freqüência da ansiedade ou preocupação são claramente
desproporcionais à real probabilidade ou impacto do evento temido.
A pessoa considera difícil evitar que as preocupações interfiram na atenção a
tarefas que precisam ser realizadas e têm dificuldade em parar de se preocupar.
Os adultos com Transtorno de Ansiedade Generalizada freqüentemente se preocupam
com circunstâncias cotidianas e rotineiras, tais como possíveis
responsabilidades no emprego, finanças, saúde de membros da família, infortúnio
acometendo os filhos ou questões menores (tais como tarefas domésticas,
consertos no automóvel ou atrasos a compromissos). As crianças com Transtorno de
Ansiedade Generalizada tendem a exibir preocupação excessiva com sua competência
ou a qualidade de seu desempenho. Durante o curso do transtorno, o foco da
preocupação pode mudar de uma preocupação para outra.
Características e Transtornos Associados
Pode haver tremores, abalos e dores musculares, nervosismo ou irritabilidade,
associados à tensão muscular. Muitos indivíduos com Transtorno de Ansiedade
Generalizada também experimentam sintomas somáticos (por ex., mãos frias e
pegajosas; boca seca; sudorese; náusea e diarréia; freqüência urinária;
dificuldade para engolir ou "nó na garganta") e uma resposta de sobressalto
exagerada. Sintomas depressivos também são comuns.
O Transtorno de Ansiedade Generalizada co-ocorre com muita freqüência com
Transtornos do Humor (por ex., Transtorno Depressivo Maior ou Transtorno
Distímico), com outros Transtornos de Ansiedade (por ex., Transtorno de Pânico,
Fobia Social, Fobia Específica) e com Transtornos Relacionados a Substâncias
(por ex., Dependência ou Abuso de Álcool ou de Sedativos, Hipnóticos ou
Ansiolíticos). Outras condições associadas ao estresse (por ex., síndrome do
cólon irritável, cefaléias) freqüentemente acompanham o Transtorno de Ansiedade
Generalizada,Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero.
Existe uma considerável variação cultural na expressão da ansiedade (por ex., em
algumas culturas, a ansiedade é expressada predominantemente por sintomas
somáticos, em outras, por sintomas cognitivos). É importante considerar o
contexto cultural ao determinar se as preocupações com determinadas situações
são excessivas.
Em crianças e adolescentes com Transtorno de Ansiedade Generalizada, a ansiedade
e preocupação freqüentemente envolvem a qualidade de seu desempenho na escola ou
em eventos esportivos, mesmo quando seu desempenho não está sendo avaliado por
outros. Pode haver preocupação excessiva com a pontualidade. Elas também podem
preocupar-se com eventos catastróficos tais como terremotos ou guerra nuclear.
As crianças com o transtorno podem ser excessivamente conformistas,
perfeccionistas e inseguras, apresentando uma tendência a refazer tarefas em
razão de excessiva insatisfação com um desempenho menos que perfeito. Elas
demonstram excessivo zelo na busca de aprovação e exigem constantes garantias
sobre seu desempenho e outras preocupações.
Em contextos clínicos, o transtorno é diagnosticado com uma freqüência um pouco
maior em mulheres do que em homens (cerca de 55-60% dos indivíduos que se
apresentam com o transtorno são mulheres). Em estudos epidemiológicos, a
proporção entre os sexos é de aproximadamente dois terços de mulheres.
Prevalência em uma amostra comunitária, a prevalência em 1 ano para o Transtorno
de Ansiedade Generalizada foi de aproximadamente 3%, e a taxa de prevalência
durante a vida, de 5%. Nas clínicas para Transtornos de Ansiedade,
aproximadamente 12% dos indivíduos apresentam Transtorno de Ansiedade
Generalizada.
Curso
Muitos indivíduos com Transtorno de Ansiedade Generalizada afirmam que sentiram
ansiedade e nervosismo durante toda a vida. Embora mais de metade daqueles que
se apresentam para tratamento relatem um início na infância ou adolescência, o
início após os 20 anos não é incomum. O curso é crônico mas flutuante, e
freqüentemente piora durante períodos de estresse.
Padrão Familial
A ansiedade como traço tem uma associação familial. Achados winconsistentes
foram relatados, com relação aos padrões para Transtorno de Ansiedade
Generalizada dentro de famílias, não tendo sido encontrada uma agregação
familial específica na maioria dos relatos.
Diagnóstico Diferencial
O Transtorno de Ansiedade Generalizada deve ser diferenciado de um Transtorno de
Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é de Transtorno de
Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral se os sintomas de ansiedade são
considerados uma conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral
específica (por ex., feocromocitoma, hipertiroidismo). Esta determinação
baseia-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. Um Transtorno de
Ansiedade Induzido por Substância é diferenciado do Transtorno de Ansiedade
Generalizada pelo fato de que uma substância (droga de abuso, medicamento ou
exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada com o distúrbio de
ansiedade. Por exemplo, a ansiedade severa que ocorre apenas no contexto de
pesado consumo de café seria diagnosticada como Transtorno de Ansiedade Induzido
por Cafeína, Com Ansiedade Generalizada.
Quando um outro transtorno do Eixo I está presente, um diagnóstico adicional de
Transtorno de Ansiedade Generalizada deve ser feito apenas quando o foco da
ansiedade e preocupação não tem relação com o outro transtorno, isto é, a
preocupação excessiva não está restrita a ter um Ataque de Pânico (como no
Transtorno de Pânico), sentir embaraço em público (como na Fobia Social), ser
contaminado (como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo), ganhar peso (como na
Anorexia Nervosa), ter uma doença grave (como na Hipocondria), ter múltiplas
queixas físicas (como no Transtorno de Somatização) ou preocupações com o
bem-estar de pessoas próximas ou por estar afastado delas ou de casa (como no
Transtorno de Ansiedade de Separação). Por exemplo, a ansiedade presente na
Fobia Social está focalizada na ocorrência de situações sociais nas quais o
indivíduo deve apresentar um desempenho ou ser avaliado por outros, ao passo que
os indivíduos com Transtorno de Ansiedade Generalizada experimentam ansiedade,
quer estejam ou não sendo avaliados.
Diversas características distinguem a preocupação excessiva do Transtorno de
Ansiedade Generalizada dos pensamentos obsessivos do Transtorno
Obsessivo-Compulsivo. Os pensamentos obsessivos não representam meras
preocupações excessivas com problemas cotidianos ou da vida real, mas são
intrusões ego-distônicas que freqüentemente assumem a forma de anseios, impulsos
e imagens, em acréscimo aos pensamentos. Finalmente, a maior parte das obsessões
se acompanha de compulsões que reduzem a ansiedade associada com as obsessões.
A ansiedade está invariavelmente presente no Transtorno de Estresse Pós
Traumático. O Transtorno de Ansiedade Generalizada não é diagnosticado se a
ansiedade ocorre exclusivamente durante o curso do Transtorno de Estresse
Pós-Traumático. A ansiedade também pode estar presente no Transtorno de
Ajustamento, mas esta categoria residual deve ser usada apenas quando os
critérios não são satisfeitos para qualquer outro Transtorno de Ansiedade
(inclusive Transtorno de Ansiedade Generalizada). Além disso, a ansiedade no
Transtorno de Ajustamento ocorre em resposta a um estressor da vida e não
persiste por mais de 6 meses após o término do estressor ou de suas
conseqüências. A ansiedade generalizada é uma característica comumente associada
aos Transtornos do Humor e Transtornos Psicóticos, não devendo ser diagnosticada
em separado se ocorrer exclusivamente durante o curso dessas condições.
Diversas características diferenciam o Transtorno de Ansiedade Generalizada da
ansiedade não-patológica. Em primeiro lugar, as preocupações associadas com o
Transtorno de Ansiedade Generalizada são difíceis de controlar e tipicamente
interferem de modo significativo no funcionamento, enquanto as preocupações da
vida cotidiana são percebidas como mais controláveis e podem ser adiadas até
mais tarde. Em segundo lugar, as preocupações associadas com o Transtorno de
Ansiedade Generalizada são mais invasivas, pronunciadas, aflitivas e duradouras
e freqüentemente ocorrem sem desencadeantes. Quanto mais numerosas forem as
circunstâncias de vida com as quais a pessoa se preocupa excessivamente
(finanças, segurança dos filhos, desempenho no emprego, reparos no automóvel),
mais provável é o diagnóstico. Em terceiro lugar, as preocupações cotidianas
estão muito menos propensas a serem acompanhadas de sintomas físicos (por ex.,
fadiga excessiva, inquietação, sensação de "nervos à flor da pele",
irritabilidade), embora isto seja menos verdadeiro para crianças.
Critérios Diagnósticos para F41.1 - 300.02 Transtorno de Ansiedade Generalizada
A Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na
maioria dos dias por pelo menos 6 meses, com diversos eventos ou atividades
(tais como desempenho escolar ou profissional).
B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes
seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos
últimos 6 meses). Nota: Apenas um item é exigido para crianças.
(1) inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele
(2) fatigabilidade
(3) dificuldade em concentrar-se ou sensações de "branco" na mente
(4) irritabilidade
(5) tensão muscular
(6) perturbação do sono (dificuldades em conciliar ou manter o sono, ou sono
insatisfatório e inquieto)
D. O foco da ansiedade ou preocupação não está confinado a aspectos de um
transtorno do Eixo I; por ex., a ansiedade ou preocupação não se refere a ter um
Ataque de Pânico (como no Transtorno de Pânico), ser embaraçado em público (como
na Fobia Social), ser contaminado (como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo),
ficar afastado de casa ou de parentes próximos (como no Transtorno de Ansiedade
de Separação), ganhar peso (como na Anorexia Nervosa), ter múltiplas queixas
físicas (como no Transtorno de Somatização) ou ter uma doença grave (como na
Hipocondria), e a ansiedade ou preocupação não ocorre exclusivamente durante o
Transtorno de Estresse Pós-Traumático.
E. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento
clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou
em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
F. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância
(droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex.,
hipertiroidismo) nem ocorre exclusivamente durante um Transtorno do Humor,
Transtorno Psicótico ou Transtorno Invasivo do Desenvolvimento.
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE - DSM.IV
http://www.psiqweb.med.br/http://www.psiqweb.med.br/
F06.4 - 293.89 Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral
Características Diagnósticas.
A característica essencial do Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição
Médica Geral é uma ansiedade clinicamente significativa considerada decorrente
dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. Os sintomas podem
incluir ansiedade proeminente e generalizada, Ataques de Pânico, obsessões ou
compulsões (Critério A). Deve haver evidências, a partir da história, exame
físico ou achados laboratoriais, de que a perturbação é a conseqüência
fisiológica direta de uma condição médica geral (Critério B). A perturbação não
é melhor explicada por outro transtorno mental, como Transtorno de Ajustamento,
Com Ansiedade, no qual o estressor é a condição médica geral (Critério C). O
diagnóstico não é feito se os sintomas de ansiedade ocorrem apenas durante o
curso de um delirium (Critério D). Os sintomas de ansiedade devem causar
sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou
ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério E).
Ao determinar se os sintomas de ansiedade se devem a uma condição médica geral,
o clínico deve, em primeiro lugar, estabelecer a presença desta condição médica
geral. Além disso, deve estabelecer que os sintomas de ansiedade estão
etiologicamente relacionados com a condição médica geral através de um mecanismo
fisiológico.
Uma avaliação criteriosa e abrangente de múltiplos fatores é necessária para
este julgamento. Embora não existam diretrizes infalíveis para determinar o
caráter etiológico de um relacionamento entre os sintomas de ansiedade e a
condição médica geral, diversas considerações podem oferecer orientação nesta
área. Uma delas é a presença de uma associação temporal entre o início,
exacerbação ou remissão da condição médica geral e os sintomas de ansiedade. Uma
segunda consideração é a presença de aspectos atípicos de um Transtorno de
Ansiedade primário (por ex., idade de início ou curso atípicos, ausência de
história familiar). Evidências da literatura sugerindo a possível existência de
uma associação direta entre a condição médica geral em questão e o
desenvolvimento de sintomas de ansiedade podem oferecer um referencial útil na
avaliação de uma situação em particular. Além disso, o clínico também deve
julgar que a perturbação não é melhor explicada por um Transtorno de Ansiedade
primário, um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância ou outros
transtornos mentais primários (por ex., Transtorno de Ajustamento). Essas
determinações são explicadas em maiores detalhes na seção "Transtornos Mentais
Devido a uma Condição Médica Geral".
Especificadores
Os seguintes especificadores podem ser usados para indicar a apresentação
sintomática predominante no Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica
Geral:
Com Ansiedade Generalizada. Este especificador pode ser usado se houver
predomínio de ansiedade ou preocupação excessivas com diversos eventos ou
atividades na apresentação clínica.
Com Ataques de Pânico. Este especificador pode ser usado se houver predomínio de
Ataques de Pânico na apresentação clínica.
Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos. Este especificador pode ser usado se houver
predomínio de obsessões ou compulsões na apresentação clínica.
Procedimentos de Registro
No registro do diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição
Médica Geral, o clínico deve anotar, em primeiro lugar, a presença de um
Transtorno de Ansiedade, seguido da condição médica geral presumivelmente
causadora da perturbação e, por fim, o especificador apropriado indicando a
apresentação sintomática predominante no Eixo I (por ex., 293.89 Transtorno de
Ansiedade Devido à Tirotoxicose, Com Ansiedade Generalizada). O código da
CID-9-MC para a condição médica geral também deve ser anotado no Eixo III (por
ex., 242.9 Tirotoxicose). Ver Apêndice G para uma lista de códigos diagnósticos
da CID-9-MC para condições médicas gerais selecionadas.
Condições Médicas Gerais Associadas
Uma variedade de condições médicas gerais pode causar sintomas de ansiedade,
incluindo condições endócrinas (por ex., hiper e hipotiroidismo, feocromocitoma,
hipoglicemia, hiperadrenocorticismo), condições cardiovasculares (por ex.,
insuficiência cardíaca congestiva, embolia pulmonar, arritmia), condições
respiratórias (por ex., doença pulmonar obstrutiva crônica, pneumonia,
hiperventilação), condições metabólicas (por ex., deficiência de vitamina B12,
porfiria) e condições neurológicas (por ex., neoplasmas, disfunção vestibular,
encefalite). Os achados associados do exame físico, achados laboratoriais e
padrões de revalência ou início refletem a condição médica geral etiológica.
Diagnóstico Diferencial
Um diagnóstico separado de Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica
Geral não é dado se o distúrbio de ansiedade ocorre exclusivamente durante o
curso de um delirium. Se a apresentação inclui um misto de diferentes tipos de
sintomas (por ex., humor e ansiedade), o Transtorno Mental Devido a uma Condição
Médica geral mente espsífico dos sintomas predominantes no quadro clínico.
Se existem evidências de uso recente ou prolongado de substância (incluindo
medicamentos com efeitos psicoativos), abstinência de uma substância ou
exposição a uma toxina, um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância deve
ser considerado. Pode ser útil obter um exame de urina ou sangue ou outra
avaliação laboratorial apropriada. Os sintomas que ocorrem durante ou logo após
(isto é, em 4 semanas) a Intoxicação ou Abstinência de Substância ou após o uso
de medicamentos podem ser especialmente indicativos de um Transtorno de
Ansiedade Induzido por Substância, dependendo do tipo, duração ou quantidade da
substância usada. Se o clínico determinar que a perturbação se deve tanto a uma
condição médica geral quanto ao uso de uma substância, ambos os diagnósticos
(isto é, Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral e Transtorno
de Ansiedade Induzido por Substância) podem ser dados.
O Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral deve ser
diferenciado de um Transtorno de Ansiedade primário (especialmente Transtorno de
Pânico, Transtorno de Ansiedade Generalizada ou Trastorno Obsessivo-Compulsivo)
e de um Transtorno de Ajustamento Misto de Ansiedade e Depressão (por ex., uma
resposta mal-adaptativa ao estresse de ter uma condição médica geral). Nos
transtornos mentais primários, não é possível demonstrar quaisquer mecanismos
fisiológicos específicos e causadores associados com a condição médica geral.
Uma idade de início tardia e ausência de história pessoal ou familial de
Transtornos de Ansiedade sugerem a necessidade de uma completa avaliação para
descartar o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica
Geral. Além disso, sintomas de ansiedade podem ser um aspecto associado de um
outro transtorno mental (por ex., Esquizofrenia, Anorexia Nervosa).
O diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação aplica-se
quando o clínico não consegue determinar se o distúrbio de ansiedade é primário,
induzido por substância ou devido a uma condição médica geral. Critérios
Diagnósticos para F06.4 - 293.89 Transtorno de Ansiedade Devido a... [Indicar a
ondição Médica Geral]
A. Ansiedade proeminente, Ataques de Pânico, obsessões ou compulsões predominam
no quadro clínico.
B. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados
laboratoriais, de que a perturbação é a conseqüência fisiológica direta de uma
condição médica geral.
C. A perturbação não é explicada por outro transtorno mental (por ex.,
Transtorno de Ajustamento Com Ansiedade, no qual o estressor é uma séria
condição médica geral).
D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium.
E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo.
Especificar se: Com Ansiedade Generalizada: se houver predomínio de ansiedade ou
preocupação excessivas com diversos eventos ou atividades na apresentação
clínica.
Com Ataques de Pânico: se houver predomínio de Ataques de Pânico na apresentação
clínica.
Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos: se houver predomínio de obsessões ou
compulsões na apresentação clínica.
Nota para codificação: Incluir o nome da condição médica geral no Eixo I, por
ex., 293.89 Transtorno de Ansiedade Devido a Feocromocitoma, Com Ansiedade
Generalizada; codificar também a condição médica geral no Eixo III (ver Apêndice
G para códigos).
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE - DSM.IV
http://www.psiqweb.med.br/http://www.psiqweb.med.br/
Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância
Características Diagnósticas
As características essenciais do Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância
são sintomas proeminentes de ansiedade (Critério A), considerados como
decorrentes dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso,
medicamento ou exposição a uma toxina) (Critério B). Dependendo da natureza da
substância e do contexto no qual os sintomas ocorrem (isto é, durante
intoxicação ou abstinência), a perturbação pode envolver ansiedade proeminente,
Ataques de Pânico, fobias, obsessões ou compulsões. Embora a apresentação
clínica do Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância possa assemelhar-se à
de Transtorno de Pânico, Transtorno de Ansiedade Generalizada, Fobia Social ou
Transtorno Obsessivo-Compulsivo, ela não satisfaz todos os critérios para um
desses transtornos. O distúrbio não deve ser melhor explicado por um transtorno
mental (por ex., outro Transtorno de
Ansiedade) não induzido por substância (Critério C). O diagnóstico não é feito
se os sintomas de ansiedade ocorrem durante o curso de um delirium (Critério D).
Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo (Critério E).
Este diagnóstico deve ser feito ao invés de um diagnóstico de Intoxicação com
Substância ou Abstinência de Substância apenas quando os sintomas de ansiedade
excedem aqueles habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou
abstinência e quando os sintomas de ansiedade são suficientemente severos para
indicar uma atenção clínica independente. Para uma discussão mais detalhada dos
Transtornos Relacionados a Substâncias.
Um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância é diferenciado de um
Transtorno de Ansiedade primário pela consideração do início, curso e outros
fatores. No caso de drogas de abuso, deve haver evidências de intoxicação ou
abstinência a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais. O
Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância surge apenas em associação com
intoxicação ou abstinência, ao passo que os Transtornos de Ansiedade primários
podem preceder o início do uso de uma substância e ocorrer durante períodos de
abstinência prolongada.
Uma vez que o estado de abstinência de algumas substâncias (por ex., alguns
benzodiazepínicos) pode ser relativamente tardio, o início dos sintomas de
ansiedade pode ocorrer até 4 semanas após a cessação do uso da substância.
Outro fator a ser considerado é a presença de características atípicas de um
Transtorno de Ansiedade primário (por ex., idade de início ou curso atípicos).
Por exemplo, o início do Transtorno de Pânico após os 45 anos (que é raro) ou a
presença de sintomas atípicos durante um Transtorno de Pânico (por ex., vertigem
verdadeira; perda do equilíbrio, da consciência ou do controle dos esfíncteres;
cefaléia, fala arrastada ou amnésia) pode sugerir uma etiologia induzida por
substância. Em contraste, os fatores que sugerem que os sintomas de ansiedade
são melhor explicados por um Transtorno de Ansiedade primário incluem
persistência dos sintomas de ansiedade por um período substancial de tempo (isto
é, cerca de 1 mês) após o término da Intoxicação ou Abstinência aguda; o
desenvolvimento de sintomas substancialmente excedentes aos que seriam
esperados, tendo em vista o tipo ou a quantidade da substância usada ou a
duração do uso; ou uma história prévia de Transtornos de Ansiedade primários
recorrentes.
Especificadores
Os seguintes especificadores podem ser usados para indicar a apresentação
sintomática predominante:
Com Ansiedade Generalizada. Este especificador pode ser usado se houver
predomínio de ansiedade ou preocupação excessivas acerca de diversos eventos ou
atividades na apresentação clínica.
Com Ataques de Pânico. Este especificador pode ser usado se houver predomínio de
Ataques de Pânico na apresentação clínica.
Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos. Este especificador pode ser usado se houver
predomínio de obsessões ou compulsões na apresentação clínica.
Com Sintomas Fóbicos. Este especificador pode ser usado se houver predomínio de
sintomas fóbicos na apresentação clínica.
O contexto do desenvolvimento dos sintomas de ansiedade pode ser indicado pelo
uso de um dos seguintes especificadores:
Com Início Durante Intoxicação. Este especificador deve ser usado se são
satisfeitos os critérios para intoxicação com a substância e se os sintomas se
desenvolvem durante a síndrome de intoxicação.
Com Início Durante Abstinência. Este especificador deve ser usado se são
satisfeitos os critérios para abstinência da substância e se os sintomas se
desenvolvem durante ou logo após a síndrome de abstinência.
Procedimentos de Registro
O nome do diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância inclui
a substância específica (por ex., álcool, metilfenidato, tiroxina),
presumivelmente causadora dos sintomas de ansiedade. O código diagnóstico é
selecionado a partir da lista de classes de substâncias oferecida no conjunto de
critérios. Para substâncias que não se enquadram em qualquer uma das classes
(por ex., tiroxina), o código para "Outra Substância" deve ser usado.
Além disso, para medicamentos prescritos em doses terapêuticas, o medicamento
específico pode ser indicado listando-se o código-E apropriado no Eixo I (ver
Apêndice G). O nome do transtorno (por ex., Transtorno de Ansiedade Induzido por
Cafeína) é seguido pela especificação da apresentação sintomática predominante e
pelo contexto no qual os sintomas se desenvolveram (por ex., 292.89 Transtorno
de Ansiedade Induzido por Cafeína, Com Ataques de Pânico, Com Início Durante
Intoxicação). Quando mais de uma substância presumivelmente exercem um papel
significativo no desenvolvimento dos sintomas de ansiedade, cada uma deve ser
listada em separado (por ex., 292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por
Cocaína, Com Ansiedade Generalizada, Com Início Durante Intoxicação;
291.8 Transtorno de Ansiedade Induzido por Álcool, Com Ansiedade Generalizada,
Com Início Durante Abstinência). Se uma substância é considerada um fator
etiológico, mas a substância ou classe de substâncias
específicas não é conhecida, deve ser usada a categoria 292.89 Transtorno de
Ansiedade Induzido por Substância Desconhecida.
Substâncias Específicas
Os Transtornos de Ansiedade podem ocorrer associados à intoxicação com as
seguintes classes de substâncias: álcool; anfetamina e substâncias correlatas;
cafeína; cannabis; cocaína; alucinógenos; inalantes; fenciclidina e substâncias
correlatas; e outras substâncias ou substâncias desconhecidas. Os Transtornos de
Ansiedade podem ocorrer em associação com a abstinência das seguintes classes de
substâncias: álcool; cocaína; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos; e outras
substâncias ou substâncias desconhecidas.
Alguns dos medicamentos que, conforme relatos, provocam sintomas de ansiedade,
incluem anestésicos e analgésicos, simpaticomiméticos ou outros
broncodilatadores, anticolinérgicos, insulina, preparados de tireóide,
contraceptivos orais, anti-histamínicos, medicamentos antiparkinsonianos,
corticosteróides, medicamentos anti-hipertensivos e cardiovasculares,
anticonvulsivantes, carbonato de lítio e medicamentos antidepressivos. Metais
pesados e toxinas (por ex., substâncias voláteis tais como gasolina e tinta,
inseticidas organofosfatados, gases asfixiantes, monóxido de carbono, dióxido de
carbono) também podem causar sintomas de ansiedade.
Diagnóstico Diferencial
A ocorrência de sintomas de ansiedade é comum na Intoxicação com Substância e
Abstinência de Substância. O diagnóstico da intoxicação com substância
específica ou abstinência de substância específica em geral é suficiente para
categorizar a apresentação sintomática. Um diagnóstico de Transtorno de
Ansiedade Induzido por Substância deve ser feito ao invés de um diagnóstico de
Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância apenas quando os
sintomas de ansiedade são considerados excessivos àqueles habitualmente
associados com a síndrome de intoxicação ou abstinência, e quando os sintomas de
ansiedade são suficientemente severos para indicar uma atenção clínica
independente. Por exemplo, sintomas de ansiedade são um aspecto característico
da Abstinência de Álcool.
Um Transtorno de Ansiedade Induzido por Álcool deve ser diagnosticado ao invés
de Abstinência de Álcool apenas se os sintomas de ansiedade forem mais severos
do que aqueles habitualmente encontrados na Abstinência de Álcool e forem
suficientemente graves para constituírem um foco separado de atenção e
tratamento. Se os sintomas de ansiedade induzidos por substância ocorrem
exclusivamente durante o curso de um delirium, os sintomas de ansiedade são
considerados um aspecto associado do delirium e não são diagnosticados
separadamente. Nas apresentações induzidas por substância que contêm um misto de
diferentes tipos de sintomas (por ex., de humor, psicóticos e de ansiedade), o
tipo específico de Transtorno Induzido por Substância a ser diagnosticado
depende do tipo de sintomas predominante na apresentação clínica.
Um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância é diferenciado de um
Transtorno de Ansiedade primário pelo fato de que uma substância está
etiologicamente relacionada aos sintomas.
Um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância devido a um tratamento
prescrito para um transtorno mental ou condição médica geral deve ter seu início
enquanto a pessoa está tomando o medicamento (ou durante a abstinência, se uma
síndrome de abstinência estiver associada com o medicamento). Interrompido o
tratamento, os sintomas de ansiedade em geral remitem em alguns dias ou semanas
(dependendo da meia-vida da substância e da presença de uma síndrome de
abstinência). Caso os sintomas persistam além de 4 semanas, outras causas para a
ansiedade devem ser consideradas.
Uma vez que os indivíduos com condições médicas gerais freqüentemente tomam
medicamentos para essas condições, o clínico deve considerar a possibilidade de
os sintomas de ansiedade serem causados pelas conseqüências fisiológicas da
condição médica geral ao invés de pelo medicamento; neste caso, aplica-se o
diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral. A
anamnese com freqüência oferece a base primária para este julgamento. Às vezes,
uma alteração do tratamento para a condição médica geral (por ex., substituição
ou suspensão de medicamentos) pode ser necessária para determinar empiricamente
se, para aquela pessoa, o medicamento é ou não o agente causador. Se o clínico
determinar que a perturbação se deve tanto a uma condição médica geral quanto ao
uso de uma substância, ambos os diagnósticos (isto é, Transtorno de Ansiedade
Devido a uma Condição Médica Geral e Transtorno de Ansiedade Induzido por
Substância) podem ser dados. Quando existem evidências insuficientes para
determinar se os sintomas de ansiedade se devem a uma substância (inclusive um
medicamento), a uma condição médica geral ou se são primários (isto é, não
devido a uma substância ou condição médica geral), indica-se o diagnóstico de
Transtorno de Ansiedade Sem Outra
Especificação.
Critérios Diagnósticos para Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância
A. Ansiedade proeminente, Ataques de Pânico, obsessões ou compulsões predominam
no quadro clínico.
B. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados
laboratoriais, de (1) ou (2):
(1) os sintomas no Critério A desenvolveram-se durante ou dentro de um mês após
a Intoxicação ou Abstinência de Substância
(2) o uso de um medicamento está etiologicamente relacionado com o distúrbio
C. O distúrbio não é melhor explicado por um Transtorno de Ansiedade não
induzido por substância. As evidências de que os sintomas são melhor explicados
por um Transtorno de Ansiedade não induzido por substância podem incluir as
seguintes: os sintomas precedem o início do uso da substância (ou medicamento);
os sintomas persistem por um período substancial de tempo (por ex., cerca de 1
mês) após a cessação da abstinência aguda ou severa intoxicação ou excedem
substancialmente os que seriam esperados, tendo em vista o tipo ou a quantidade
da substância usada ou a duração de seu uso; ou existem outras evidências
sugerindo a existência de um Transtorno de Ansiedade independente, não induzido
por substância (por ex., uma história de episódios recorrentes não relacionados
à substância).
D. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium.
E. O distúrbio causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo.
Nota: Este diagnóstico deve ser feito ao invés de um diagnóstico de Intoxicação
com Substância ou Abstinência de Substância apenas quando os sintomas de
ansiedade excedem os habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou
abstinência, e quando os sintomas de ansiedade são suficientemente severos para
indicar uma atenção clínica independente.
Codificar Transtorno de Ansiedade Induzido por [Substância Específica]
F10.8 - 291.8 Álcool;
F15.8 - 292.89 Anfetamina (ou Substância Tipo Anfetamina);
F15.8 - 292.89 Cafeína;
F12.8 - 292.89 Cannabis;
F14.8 - 292.89 Cocaína;
F16.8 - 292.89 Alucinógeno;
F18.8 - 292.89 Inalante;
F19.8 - 292.89 Fenciclidina (ou Substância Tipo Fenciclidina);
F13.8 - 292.89 Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos;
F19.8 - 292.89 Outra Substância [ou Substância Desconhecida]).
Especificar se:
Com Ansiedade Generalizada: se houver predomínio de ansiedade ou preocupação
excessivas acerca de diversos eventos ou atividades na apresentação clínica.
Com Ataques de Pânico: se houver predomínio de Ataques de Pânico na apresentação
clínica.
Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos: se houver predomínio de obsessões ou
compulsões na apresentação clínica.
Com Sintomas Fóbicos: se houver predomínio de sintomas fóbicos na apresentação
clínica.
Especificar se (ver tabela à p. 173, para aplicabilidade por substância):
Com Início Durante Intoxicação: se são satisfeitos os critérios para Intoxicação
com a substância e se os sintomas se desenvolvem durante a síndrome de
intoxicação.
Com Início Durante Abstinência: se são satisfeitos os critérios para Abstinência
da substância e se os sintomas se desenvolvem durante ou logo após uma síndrome
de abstinência.
F41.9 - 300.00 Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação. Esta categoria
engloba transtornos com ansiedade proeminente ou esquiva fóbica que não
satisfazem os critérios para qualquer Transtorno de Ansiedade específico,
Transtorno de Ajustamento Com Ansiedade ou Transtorno de Ajustamento Misto de
Ansiedade e Depressão.
Exemplos:
1. Transtorno ansioso-depressivo misto: sintomas clinicamente significativos de
ansiedade e depressão, porém não são satisfeitos os critérios para um Transtorno
do Humor ou um Transtorno de Ansiedade específicos (ver pp. 681-682, para
critérios sugeridos para pesquisas).
2. Sintomas de fobia social clinicamente significativos, relacionados ao impacto
social de ter uma condição médica geral ou um transtorno mental (por ex., doença
de Parkinson, condições dermatológicas, Tartamudez, Anorexia
Nervosa, Transtorno Dismórfico Corporal).
3. Situações nas quais o clínico concluiu pela presença de um Transtorno de
Ansiedade, mas é incapaz de determinar se este é primário, devido a uma condição
médica geral ou induzido por substância.
Jorge Antônio Monteiro de Lima é pesquisador em saúde mental, Psicólogo e musico Consultor de Recursos Humanos Consultoria para projetos de acessibilidade para pessoas com necessidades especiais email: contato@olhosalma.com.br - site:www.olhosalma.com.br