Ansiedade Generalizada

Por Jorge Antônio Monteiro de Lima

06/09/2010

 

F41.1 - 300.02 - Ansiedade Generalizada
(Inclui Transtorno de Excesso de Ansiedade da Infância)

Características Diagnósticas

A característica essencial do Transtorno de Ansiedade Generalizada é uma ansiedade ou preocupação excessiva (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por um período de pelo menos 6 meses, acerca de diversos eventos ou atividades (Critério A). O indivíduo considera difícil controlar a preocupação (Critério B). A ansiedade e a preocupação são acompanhadas de pelo menos três sintomas adicionais, de uma lista que inclui inquietação, fatigabilidade, dificuldade em concentrar-se,irritabilidade, tensão muscular e perturbação do sono (apenas um sintoma adicional é exigido em crianças) (Critério C). O foco da ansiedade e preocupação não está confinado a aspectos de um outro transtorno do Eixo I, como ter um Ataque de Pânico (no Transtorno de Pânico), sentir embaraço em público (na Fobia Social), ser contaminado (no Transtorno Obsessivo-Compulsivo), estar afastado de casa ou de parentes próximos (no Transtorno de Ansiedade de Separação), ganhar peso (na Anorexia Nervosa), ter múltiplas queixas físicas (no Transtorno de Somatização) ou ter uma doença séria (na Hipocondria), e a ansiedade e preocupação não ocorrem exclusivamente durante o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (Critério D). Embora os indivíduos com Transtorno de Ansiedade Generalizada nem sempre sejam capazes de identificar suas preocupações como "excessivas", eles relatam sofrimento subjetivo devido à constante preocupação, têm dificuldade em controlar a preocupação, ou experimentam prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes (Critério E). A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicamento, exposição a uma toxina) ou de uma condição médica geral, nem ocorre exclusivamente durante um Transtorno do Humor, Transtorno Psicótico ou Transtorno Invasivo do Desenvolvimento (Critério F).

A intensidade, duração ou freqüência da ansiedade ou preocupação são claramente desproporcionais à real probabilidade ou impacto do evento temido.

A pessoa considera difícil evitar que as preocupações interfiram na atenção a tarefas que precisam ser realizadas e têm dificuldade em parar de se preocupar. Os adultos com Transtorno de Ansiedade Generalizada freqüentemente se preocupam com circunstâncias cotidianas e rotineiras, tais como possíveis responsabilidades no emprego, finanças, saúde de membros da família, infortúnio acometendo os filhos ou questões menores (tais como tarefas domésticas, consertos no automóvel ou atrasos a compromissos). As crianças com Transtorno de Ansiedade Generalizada tendem a exibir preocupação excessiva com sua competência ou a qualidade de seu desempenho. Durante o curso do transtorno, o foco da preocupação pode mudar de uma preocupação para outra.

Características e Transtornos Associados
Pode haver tremores, abalos e dores musculares, nervosismo ou irritabilidade, associados à tensão muscular. Muitos indivíduos com Transtorno de Ansiedade Generalizada também experimentam sintomas somáticos (por ex., mãos frias e pegajosas; boca seca; sudorese; náusea e diarréia; freqüência urinária; dificuldade para engolir ou "nó na garganta") e uma resposta de sobressalto exagerada. Sintomas depressivos também são comuns.

O Transtorno de Ansiedade Generalizada co-ocorre com muita freqüência com Transtornos do Humor (por ex., Transtorno Depressivo Maior ou Transtorno Distímico), com outros Transtornos de Ansiedade (por ex., Transtorno de Pânico, Fobia Social, Fobia Específica) e com Transtornos Relacionados a Substâncias (por ex., Dependência ou Abuso de Álcool ou de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos). Outras condições associadas ao estresse (por ex., síndrome do cólon irritável, cefaléias) freqüentemente acompanham o Transtorno de Ansiedade Generalizada,Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero.

Existe uma considerável variação cultural na expressão da ansiedade (por ex., em algumas culturas, a ansiedade é expressada predominantemente por sintomas somáticos, em outras, por sintomas cognitivos). É importante considerar o contexto cultural ao determinar se as preocupações com determinadas situações são excessivas.

Em crianças e adolescentes com Transtorno de Ansiedade Generalizada, a ansiedade e preocupação freqüentemente envolvem a qualidade de seu desempenho na escola ou em eventos esportivos, mesmo quando seu desempenho não está sendo avaliado por outros. Pode haver preocupação excessiva com a pontualidade. Elas também podem preocupar-se com eventos catastróficos tais como terremotos ou guerra nuclear. As crianças com o transtorno podem ser excessivamente conformistas, perfeccionistas e inseguras, apresentando uma tendência a refazer tarefas em razão de excessiva insatisfação com um desempenho menos que perfeito. Elas demonstram excessivo zelo na busca de aprovação e exigem constantes garantias sobre seu desempenho e outras preocupações.

Em contextos clínicos, o transtorno é diagnosticado com uma freqüência um pouco maior em mulheres do que em homens (cerca de 55-60% dos indivíduos que se apresentam com o transtorno são mulheres). Em estudos epidemiológicos, a proporção entre os sexos é de aproximadamente dois terços de mulheres.

Prevalência em uma amostra comunitária, a prevalência em 1 ano para o Transtorno de Ansiedade Generalizada foi de aproximadamente 3%, e a taxa de prevalência durante a vida, de 5%. Nas clínicas para Transtornos de Ansiedade, aproximadamente 12% dos indivíduos apresentam Transtorno de Ansiedade Generalizada.

Curso

Muitos indivíduos com Transtorno de Ansiedade Generalizada afirmam que sentiram ansiedade e nervosismo durante toda a vida. Embora mais de metade daqueles que se apresentam para tratamento relatem um início na infância ou adolescência, o início após os 20 anos não é incomum. O curso é crônico mas flutuante, e freqüentemente piora durante períodos de estresse.

Padrão Familial

A ansiedade como traço tem uma associação familial. Achados winconsistentes foram relatados, com relação aos padrões para Transtorno de Ansiedade Generalizada dentro de famílias, não tendo sido encontrada uma agregação familial específica na maioria dos relatos.

Diagnóstico Diferencial

O Transtorno de Ansiedade Generalizada deve ser diferenciado de um Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é de Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral se os sintomas de ansiedade são considerados uma conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., feocromocitoma, hipertiroidismo). Esta determinação baseia-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. Um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância é diferenciado do Transtorno de Ansiedade Generalizada pelo fato de que uma substância (droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada com o distúrbio de ansiedade. Por exemplo, a ansiedade severa que ocorre apenas no contexto de pesado consumo de café seria diagnosticada como Transtorno de Ansiedade Induzido por Cafeína, Com Ansiedade Generalizada.

Quando um outro transtorno do Eixo I está presente, um diagnóstico adicional de Transtorno de Ansiedade Generalizada deve ser feito apenas quando o foco da ansiedade e preocupação não tem relação com o outro transtorno, isto é, a preocupação excessiva não está restrita a ter um Ataque de Pânico (como no Transtorno de Pânico), sentir embaraço em público (como na Fobia Social), ser contaminado (como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo), ganhar peso (como na Anorexia Nervosa), ter uma doença grave (como na Hipocondria), ter múltiplas queixas físicas (como no Transtorno de Somatização) ou preocupações com o bem-estar de pessoas próximas ou por estar afastado delas ou de casa (como no Transtorno de Ansiedade de Separação). Por exemplo, a ansiedade presente na Fobia Social está focalizada na ocorrência de situações sociais nas quais o indivíduo deve apresentar um desempenho ou ser avaliado por outros, ao passo que os indivíduos com Transtorno de Ansiedade Generalizada experimentam ansiedade, quer estejam ou não sendo avaliados.

Diversas características distinguem a preocupação excessiva do Transtorno de Ansiedade Generalizada dos pensamentos obsessivos do Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Os pensamentos obsessivos não representam meras preocupações excessivas com problemas cotidianos ou da vida real, mas são intrusões ego-distônicas que freqüentemente assumem a forma de anseios, impulsos e imagens, em acréscimo aos pensamentos. Finalmente, a maior parte das obsessões se acompanha de compulsões que reduzem a ansiedade associada com as obsessões.

A ansiedade está invariavelmente presente no Transtorno de Estresse Pós Traumático. O Transtorno de Ansiedade Generalizada não é diagnosticado se a ansiedade ocorre exclusivamente durante o curso do Transtorno de Estresse Pós-Traumático. A ansiedade também pode estar presente no Transtorno de Ajustamento, mas esta categoria residual deve ser usada apenas quando os critérios não são satisfeitos para qualquer outro Transtorno de Ansiedade (inclusive Transtorno de Ansiedade Generalizada). Além disso, a ansiedade no Transtorno de Ajustamento ocorre em resposta a um estressor da vida e não persiste por mais de 6 meses após o término do estressor ou de suas conseqüências. A ansiedade generalizada é uma característica comumente associada aos Transtornos do Humor e Transtornos Psicóticos, não devendo ser diagnosticada em separado se ocorrer exclusivamente durante o curso dessas condições.

Diversas características diferenciam o Transtorno de Ansiedade Generalizada da ansiedade não-patológica. Em primeiro lugar, as preocupações associadas com o Transtorno de Ansiedade Generalizada são difíceis de controlar e tipicamente interferem de modo significativo no funcionamento, enquanto as preocupações da vida cotidiana são percebidas como mais controláveis e podem ser adiadas até mais tarde. Em segundo lugar, as preocupações associadas com o Transtorno de Ansiedade Generalizada são mais invasivas, pronunciadas, aflitivas e duradouras e freqüentemente ocorrem sem desencadeantes. Quanto mais numerosas forem as circunstâncias de vida com as quais a pessoa se preocupa excessivamente (finanças, segurança dos filhos, desempenho no emprego, reparos no automóvel), mais provável é o diagnóstico. Em terceiro lugar, as preocupações cotidianas estão muito menos propensas a serem acompanhadas de sintomas físicos (por ex., fadiga excessiva, inquietação, sensação de "nervos à flor da pele", irritabilidade), embora isto seja menos verdadeiro para crianças.

Critérios Diagnósticos para F41.1 - 300.02 Transtorno de Ansiedade Generalizada

A Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos 6 meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).

B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.

C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos últimos 6 meses). Nota: Apenas um item é exigido para crianças.

(1) inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele
(2) fatigabilidade
(3) dificuldade em concentrar-se ou sensações de "branco" na mente
(4) irritabilidade
(5) tensão muscular
(6) perturbação do sono (dificuldades em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto)

D. O foco da ansiedade ou preocupação não está confinado a aspectos de um transtorno do Eixo I; por ex., a ansiedade ou preocupação não se refere a ter um Ataque de Pânico (como no Transtorno de Pânico), ser embaraçado em público (como na Fobia Social), ser contaminado (como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo), ficar afastado de casa ou de parentes próximos (como no Transtorno de Ansiedade de Separação), ganhar peso (como na Anorexia Nervosa), ter múltiplas queixas físicas (como no Transtorno de Somatização) ou ter uma doença grave (como na Hipocondria), e a ansiedade ou preocupação não ocorre exclusivamente durante o Transtorno de Estresse Pós-Traumático.

E. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

F. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo) nem ocorre exclusivamente durante um Transtorno do Humor, Transtorno Psicótico ou Transtorno Invasivo do Desenvolvimento.

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F06.4 - 293.89 Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral
Características Diagnósticas.

A característica essencial do Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral é uma ansiedade clinicamente significativa considerada decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. Os sintomas podem incluir ansiedade proeminente e generalizada, Ataques de Pânico, obsessões ou compulsões (Critério A). Deve haver evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que a perturbação é a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral (Critério B). A perturbação não é melhor explicada por outro transtorno mental, como Transtorno de Ajustamento, Com Ansiedade, no qual o estressor é a condição médica geral (Critério C). O diagnóstico não é feito se os sintomas de ansiedade ocorrem apenas durante o curso de um delirium (Critério D). Os sintomas de ansiedade devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério E).

Ao determinar se os sintomas de ansiedade se devem a uma condição médica geral, o clínico deve, em primeiro lugar, estabelecer a presença desta condição médica geral. Além disso, deve estabelecer que os sintomas de ansiedade estão etiologicamente relacionados com a condição médica geral através de um mecanismo fisiológico.

Uma avaliação criteriosa e abrangente de múltiplos fatores é necessária para este julgamento. Embora não existam diretrizes infalíveis para determinar o caráter etiológico de um relacionamento entre os sintomas de ansiedade e a condição médica geral, diversas considerações podem oferecer orientação nesta área. Uma delas é a presença de uma associação temporal entre o início, exacerbação ou remissão da condição médica geral e os sintomas de ansiedade. Uma segunda consideração é a presença de aspectos atípicos de um Transtorno de Ansiedade primário (por ex., idade de início ou curso atípicos, ausência de história familiar). Evidências da literatura sugerindo a possível existência de uma associação direta entre a condição médica geral em questão e o desenvolvimento de sintomas de ansiedade podem oferecer um referencial útil na avaliação de uma situação em particular. Além disso, o clínico também deve julgar que a perturbação não é melhor explicada por um Transtorno de Ansiedade primário, um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância ou outros transtornos mentais primários (por ex., Transtorno de Ajustamento). Essas determinações são explicadas em maiores detalhes na seção "Transtornos Mentais Devido a uma Condição Médica Geral".

Especificadores

Os seguintes especificadores podem ser usados para indicar a apresentação sintomática predominante no Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral:

Com Ansiedade Generalizada. Este especificador pode ser usado se houver predomínio de ansiedade ou preocupação excessivas com diversos eventos ou atividades na apresentação clínica.

Com Ataques de Pânico. Este especificador pode ser usado se houver predomínio de Ataques de Pânico na apresentação clínica.

Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos. Este especificador pode ser usado se houver predomínio de obsessões ou compulsões na apresentação clínica.

Procedimentos de Registro

No registro do diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral, o clínico deve anotar, em primeiro lugar, a presença de um Transtorno de Ansiedade, seguido da condição médica geral presumivelmente causadora da perturbação e, por fim, o especificador apropriado indicando a apresentação sintomática predominante no Eixo I (por ex., 293.89 Transtorno de Ansiedade Devido à Tirotoxicose, Com Ansiedade Generalizada). O código da CID-9-MC para a condição médica geral também deve ser anotado no Eixo III (por ex., 242.9 Tirotoxicose). Ver Apêndice G para uma lista de códigos diagnósticos da CID-9-MC para condições médicas gerais selecionadas.

Condições Médicas Gerais Associadas

Uma variedade de condições médicas gerais pode causar sintomas de ansiedade, incluindo condições endócrinas (por ex., hiper e hipotiroidismo, feocromocitoma, hipoglicemia, hiperadrenocorticismo), condições cardiovasculares (por ex., insuficiência cardíaca congestiva, embolia pulmonar, arritmia), condições respiratórias (por ex., doença pulmonar obstrutiva crônica, pneumonia, hiperventilação), condições metabólicas (por ex., deficiência de vitamina B12, porfiria) e condições neurológicas (por ex., neoplasmas, disfunção vestibular, encefalite). Os achados associados do exame físico, achados laboratoriais e padrões de revalência ou início refletem a condição médica geral etiológica.

Diagnóstico Diferencial

Um diagnóstico separado de Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral não é dado se o distúrbio de ansiedade ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium. Se a apresentação inclui um misto de diferentes tipos de sintomas (por ex., humor e ansiedade), o Transtorno Mental Devido a uma Condição Médica geral mente espsífico dos sintomas predominantes no quadro clínico.

Se existem evidências de uso recente ou prolongado de substância (incluindo medicamentos com efeitos psicoativos), abstinência de uma substância ou exposição a uma toxina, um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância deve ser considerado. Pode ser útil obter um exame de urina ou sangue ou outra avaliação laboratorial apropriada. Os sintomas que ocorrem durante ou logo após (isto é, em 4 semanas) a Intoxicação ou Abstinência de Substância ou após o uso de medicamentos podem ser especialmente indicativos de um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância, dependendo do tipo, duração ou quantidade da substância usada. Se o clínico determinar que a perturbação se deve tanto a uma condição médica geral quanto ao uso de uma substância, ambos os diagnósticos (isto é, Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral e Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância) podem ser dados.

O Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral deve ser diferenciado de um Transtorno de Ansiedade primário (especialmente Transtorno de Pânico, Transtorno de Ansiedade Generalizada ou Trastorno Obsessivo-Compulsivo) e de um Transtorno de Ajustamento Misto de Ansiedade e Depressão (por ex., uma resposta mal-adaptativa ao estresse de ter uma condição médica geral). Nos transtornos mentais primários, não é possível demonstrar quaisquer mecanismos fisiológicos específicos e causadores associados com a condição médica geral.

Uma idade de início tardia e ausência de história pessoal ou familial de Transtornos de Ansiedade sugerem a necessidade de uma completa avaliação para descartar o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral. Além disso, sintomas de ansiedade podem ser um aspecto associado de um outro transtorno mental (por ex., Esquizofrenia, Anorexia Nervosa).

O diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação aplica-se quando o clínico não consegue determinar se o distúrbio de ansiedade é primário, induzido por substância ou devido a uma condição médica geral. Critérios Diagnósticos para F06.4 - 293.89 Transtorno de Ansiedade Devido a... [Indicar a ondição Médica Geral]

A. Ansiedade proeminente, Ataques de Pânico, obsessões ou compulsões predominam no quadro clínico.

B. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que a perturbação é a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral.

C. A perturbação não é explicada por outro transtorno mental (por ex., Transtorno de Ajustamento Com Ansiedade, no qual o estressor é uma séria condição médica geral).

D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium.

E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Especificar se: Com Ansiedade Generalizada: se houver predomínio de ansiedade ou preocupação excessivas com diversos eventos ou atividades na apresentação clínica.

Com Ataques de Pânico: se houver predomínio de Ataques de Pânico na apresentação clínica.

Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos: se houver predomínio de obsessões ou compulsões na apresentação clínica.

Nota para codificação: Incluir o nome da condição médica geral no Eixo I, por ex., 293.89 Transtorno de Ansiedade Devido a Feocromocitoma, Com Ansiedade Generalizada; codificar também a condição médica geral no Eixo III (ver Apêndice G para códigos).

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Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância

Características Diagnósticas

As características essenciais do Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância são sintomas proeminentes de ansiedade (Critério A), considerados como decorrentes dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) (Critério B). Dependendo da natureza da substância e do contexto no qual os sintomas ocorrem (isto é, durante intoxicação ou abstinência), a perturbação pode envolver ansiedade proeminente, Ataques de Pânico, fobias, obsessões ou compulsões. Embora a apresentação clínica do Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância possa assemelhar-se à de Transtorno de Pânico, Transtorno de Ansiedade Generalizada, Fobia Social ou Transtorno Obsessivo-Compulsivo, ela não satisfaz todos os critérios para um desses transtornos. O distúrbio não deve ser melhor explicado por um transtorno mental (por ex., outro Transtorno de
Ansiedade) não induzido por substância (Critério C). O diagnóstico não é feito se os sintomas de ansiedade ocorrem durante o curso de um delirium (Critério D). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério E).

Este diagnóstico deve ser feito ao invés de um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância apenas quando os sintomas de ansiedade excedem aqueles habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou abstinência e quando os sintomas de ansiedade são suficientemente severos para indicar uma atenção clínica independente. Para uma discussão mais detalhada dos Transtornos Relacionados a Substâncias.

Um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância é diferenciado de um Transtorno de Ansiedade primário pela consideração do início, curso e outros fatores. No caso de drogas de abuso, deve haver evidências de intoxicação ou abstinência a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais. O Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância surge apenas em associação com intoxicação ou abstinência, ao passo que os Transtornos de Ansiedade primários podem preceder o início do uso de uma substância e ocorrer durante períodos de abstinência prolongada.

Uma vez que o estado de abstinência de algumas substâncias (por ex., alguns benzodiazepínicos) pode ser relativamente tardio, o início dos sintomas de ansiedade pode ocorrer até 4 semanas após a cessação do uso da substância.

Outro fator a ser considerado é a presença de características atípicas de um Transtorno de Ansiedade primário (por ex., idade de início ou curso atípicos). Por exemplo, o início do Transtorno de Pânico após os 45 anos (que é raro) ou a presença de sintomas atípicos durante um Transtorno de Pânico (por ex., vertigem verdadeira; perda do equilíbrio, da consciência ou do controle dos esfíncteres; cefaléia, fala arrastada ou amnésia) pode sugerir uma etiologia induzida por substância. Em contraste, os fatores que sugerem que os sintomas de ansiedade são melhor explicados por um Transtorno de Ansiedade primário incluem persistência dos sintomas de ansiedade por um período substancial de tempo (isto é, cerca de 1 mês) após o término da Intoxicação ou Abstinência aguda; o desenvolvimento de sintomas substancialmente excedentes aos que seriam esperados, tendo em vista o tipo ou a quantidade da substância usada ou a duração do uso; ou uma história prévia de Transtornos de Ansiedade primários recorrentes.

Especificadores

Os seguintes especificadores podem ser usados para indicar a apresentação sintomática predominante:

Com Ansiedade Generalizada. Este especificador pode ser usado se houver predomínio de ansiedade ou preocupação excessivas acerca de diversos eventos ou atividades na apresentação clínica.

Com Ataques de Pânico. Este especificador pode ser usado se houver predomínio de Ataques de Pânico na apresentação clínica.

Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos. Este especificador pode ser usado se houver predomínio de obsessões ou compulsões na apresentação clínica.

Com Sintomas Fóbicos. Este especificador pode ser usado se houver predomínio de sintomas fóbicos na apresentação clínica.

O contexto do desenvolvimento dos sintomas de ansiedade pode ser indicado pelo uso de um dos seguintes especificadores:

Com Início Durante Intoxicação. Este especificador deve ser usado se são satisfeitos os critérios para intoxicação com a substância e se os sintomas se desenvolvem durante a síndrome de intoxicação.

Com Início Durante Abstinência. Este especificador deve ser usado se são satisfeitos os critérios para abstinência da substância e se os sintomas se desenvolvem durante ou logo após a síndrome de abstinência.

Procedimentos de Registro

O nome do diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância inclui a substância específica (por ex., álcool, metilfenidato, tiroxina), presumivelmente causadora dos sintomas de ansiedade. O código diagnóstico é selecionado a partir da lista de classes de substâncias oferecida no conjunto de critérios. Para substâncias que não se enquadram em qualquer uma das classes (por ex., tiroxina), o código para "Outra Substância" deve ser usado.

Além disso, para medicamentos prescritos em doses terapêuticas, o medicamento específico pode ser indicado listando-se o código-E apropriado no Eixo I (ver Apêndice G). O nome do transtorno (por ex., Transtorno de Ansiedade Induzido por Cafeína) é seguido pela especificação da apresentação sintomática predominante e pelo contexto no qual os sintomas se desenvolveram (por ex., 292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Cafeína, Com Ataques de Pânico, Com Início Durante Intoxicação). Quando mais de uma substância presumivelmente exercem um papel significativo no desenvolvimento dos sintomas de ansiedade, cada uma deve ser listada em separado (por ex., 292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Cocaína, Com Ansiedade Generalizada, Com Início Durante Intoxicação;

291.8 Transtorno de Ansiedade Induzido por Álcool, Com Ansiedade Generalizada, Com Início Durante Abstinência). Se uma substância é considerada um fator etiológico, mas a substância ou classe de substâncias
específicas não é conhecida, deve ser usada a categoria 292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância Desconhecida.

Substâncias Específicas

Os Transtornos de Ansiedade podem ocorrer associados à intoxicação com as seguintes classes de substâncias: álcool; anfetamina e substâncias correlatas; cafeína; cannabis; cocaína; alucinógenos; inalantes; fenciclidina e substâncias correlatas; e outras substâncias ou substâncias desconhecidas. Os Transtornos de Ansiedade podem ocorrer em associação com a abstinência das seguintes classes de substâncias: álcool; cocaína; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos; e outras substâncias ou substâncias desconhecidas.

Alguns dos medicamentos que, conforme relatos, provocam sintomas de ansiedade, incluem anestésicos e analgésicos, simpaticomiméticos ou outros broncodilatadores, anticolinérgicos, insulina, preparados de tireóide, contraceptivos orais, anti-histamínicos, medicamentos antiparkinsonianos, corticosteróides, medicamentos anti-hipertensivos e cardiovasculares, anticonvulsivantes, carbonato de lítio e medicamentos antidepressivos. Metais pesados e toxinas (por ex., substâncias voláteis tais como gasolina e tinta, inseticidas organofosfatados, gases asfixiantes, monóxido de carbono, dióxido de carbono) também podem causar sintomas de ansiedade.

Diagnóstico Diferencial

A ocorrência de sintomas de ansiedade é comum na Intoxicação com Substância e Abstinência de Substância. O diagnóstico da intoxicação com substância específica ou abstinência de substância específica em geral é suficiente para categorizar a apresentação sintomática. Um diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância deve ser feito ao invés de um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância apenas quando os sintomas de ansiedade são considerados excessivos àqueles habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou abstinência, e quando os sintomas de ansiedade são suficientemente severos para indicar uma atenção clínica independente. Por exemplo, sintomas de ansiedade são um aspecto característico da Abstinência de Álcool.

Um Transtorno de Ansiedade Induzido por Álcool deve ser diagnosticado ao invés de Abstinência de Álcool apenas se os sintomas de ansiedade forem mais severos do que aqueles habitualmente encontrados na Abstinência de Álcool e forem suficientemente graves para constituírem um foco separado de atenção e tratamento. Se os sintomas de ansiedade induzidos por substância ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium, os sintomas de ansiedade são considerados um aspecto associado do delirium e não são diagnosticados separadamente. Nas apresentações induzidas por substância que contêm um misto de diferentes tipos de sintomas (por ex., de humor, psicóticos e de ansiedade), o tipo específico de Transtorno Induzido por Substância a ser diagnosticado depende do tipo de sintomas predominante na apresentação clínica.

Um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância é diferenciado de um Transtorno de Ansiedade primário pelo fato de que uma substância está etiologicamente relacionada aos sintomas.

Um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância devido a um tratamento prescrito para um transtorno mental ou condição médica geral deve ter seu início enquanto a pessoa está tomando o medicamento (ou durante a abstinência, se uma síndrome de abstinência estiver associada com o medicamento). Interrompido o tratamento, os sintomas de ansiedade em geral remitem em alguns dias ou semanas (dependendo da meia-vida da substância e da presença de uma síndrome de abstinência). Caso os sintomas persistam além de 4 semanas, outras causas para a ansiedade devem ser consideradas.

Uma vez que os indivíduos com condições médicas gerais freqüentemente tomam medicamentos para essas condições, o clínico deve considerar a possibilidade de os sintomas de ansiedade serem causados pelas conseqüências fisiológicas da condição médica geral ao invés de pelo medicamento; neste caso, aplica-se o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral. A anamnese com freqüência oferece a base primária para este julgamento. Às vezes, uma alteração do tratamento para a condição médica geral (por ex., substituição ou suspensão de medicamentos) pode ser necessária para determinar empiricamente se, para aquela pessoa, o medicamento é ou não o agente causador. Se o clínico determinar que a perturbação se deve tanto a uma condição médica geral quanto ao uso de uma substância, ambos os diagnósticos (isto é, Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral e Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância) podem ser dados. Quando existem evidências insuficientes para determinar se os sintomas de ansiedade se devem a uma substância (inclusive um medicamento), a uma condição médica geral ou se são primários (isto é, não devido a uma substância ou condição médica geral), indica-se o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Sem Outra

Especificação.

Critérios Diagnósticos para Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância
A. Ansiedade proeminente, Ataques de Pânico, obsessões ou compulsões predominam no quadro clínico.

B. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de (1) ou (2):

(1) os sintomas no Critério A desenvolveram-se durante ou dentro de um mês após a Intoxicação ou Abstinência de Substância
(2) o uso de um medicamento está etiologicamente relacionado com o distúrbio

C. O distúrbio não é melhor explicado por um Transtorno de Ansiedade não induzido por substância. As evidências de que os sintomas são melhor explicados por um Transtorno de Ansiedade não induzido por substância podem incluir as seguintes: os sintomas precedem o início do uso da substância (ou medicamento); os sintomas persistem por um período substancial de tempo (por ex., cerca de 1 mês) após a cessação da abstinência aguda ou severa intoxicação ou excedem substancialmente os que seriam esperados, tendo em vista o tipo ou a quantidade da substância usada ou a duração de seu uso; ou existem outras evidências sugerindo a existência de um Transtorno de Ansiedade independente, não induzido por substância (por ex., uma história de episódios recorrentes não relacionados à substância).

D. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium.

E. O distúrbio causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Nota: Este diagnóstico deve ser feito ao invés de um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância apenas quando os sintomas de ansiedade excedem os habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou abstinência, e quando os sintomas de ansiedade são suficientemente severos para indicar uma atenção clínica independente.

Codificar Transtorno de Ansiedade Induzido por [Substância Específica]
F10.8 - 291.8 Álcool;
F15.8 - 292.89 Anfetamina (ou Substância Tipo Anfetamina);
F15.8 - 292.89 Cafeína;
F12.8 - 292.89 Cannabis;
F14.8 - 292.89 Cocaína;
F16.8 - 292.89 Alucinógeno;
F18.8 - 292.89 Inalante;
F19.8 - 292.89 Fenciclidina (ou Substância Tipo Fenciclidina);
F13.8 - 292.89 Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos;
F19.8 - 292.89 Outra Substância [ou Substância Desconhecida]).

Especificar se:

Com Ansiedade Generalizada: se houver predomínio de ansiedade ou preocupação excessivas acerca de diversos eventos ou atividades na apresentação clínica.

Com Ataques de Pânico: se houver predomínio de Ataques de Pânico na apresentação clínica.

Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos: se houver predomínio de obsessões ou compulsões na apresentação clínica.

Com Sintomas Fóbicos: se houver predomínio de sintomas fóbicos na apresentação clínica.

Especificar se (ver tabela à p. 173, para aplicabilidade por substância):
Com Início Durante Intoxicação: se são satisfeitos os critérios para Intoxicação com a substância e se os sintomas se desenvolvem durante a síndrome de intoxicação.

Com Início Durante Abstinência: se são satisfeitos os critérios para Abstinência da substância e se os sintomas se desenvolvem durante ou logo após uma síndrome de abstinência.

F41.9 - 300.00 Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação. Esta categoria engloba transtornos com ansiedade proeminente ou esquiva fóbica que não satisfazem os critérios para qualquer Transtorno de Ansiedade específico, Transtorno de Ajustamento Com Ansiedade ou Transtorno de Ajustamento Misto de Ansiedade e Depressão.

Exemplos:

1. Transtorno ansioso-depressivo misto: sintomas clinicamente significativos de ansiedade e depressão, porém não são satisfeitos os critérios para um Transtorno do Humor ou um Transtorno de Ansiedade específicos (ver pp. 681-682, para critérios sugeridos para pesquisas).

2. Sintomas de fobia social clinicamente significativos, relacionados ao impacto social de ter uma condição médica geral ou um transtorno mental (por ex., doença de Parkinson, condições dermatológicas, Tartamudez, Anorexia
Nervosa, Transtorno Dismórfico Corporal).

3. Situações nas quais o clínico concluiu pela presença de um Transtorno de Ansiedade, mas é incapaz de determinar se este é primário, devido a uma condição médica geral ou induzido por substância.

Jorge Antônio Monteiro de Lima é pesquisador em saúde mental, Psicólogo e musico Consultor de Recursos Humanos Consultoria para projetos de acessibilidade para pessoas com necessidades especiais email: contato@olhosalma.com.br - site:www.olhosalma.com.br